登録

「KOBEもの忘れネットワーク」に登録をご検討いただくための詳しい資料を無料で郵送させていただきます。「KOBEもの忘れネットワーク事務局」で個人情報をお預かりすることになりますので、ご登録いただく方には「登録承諾書」のご提出をお願いしております。

お送りする郵送物の中には「KOBEもの忘れネットワークのご説明」「臨床研究・臨床試験・治験へのご協力をご検討されている方へ」という2種類の読み物が入っておりますのでお読みいただき内容にご納得いただけましたら同封の「登録承諾書」に同意の署名をしてください。署名はご本人自らの自筆でお願いいたします。登録承諾書は2ページ綴りとなっています。署名と連絡先等を記入した【KOBEもの忘れネットワークへ送付】分の「登録承諾書」を「KOBEもの忘れネットワーク」事務局あての返信用封筒に入れて投函してください。【登録者様控え】分は登録者様が保管してください。事務局に登録承諾書が到着してから1週間以内にこちらからお電話をさせていただき、現在のご体調や過去のご病気などに関してお伺いいたします。

その際常用されているお薬や、健康診断などの結果票がございましたらお手元にご用意いただくとお話しがスムースにすすむかと思います。

【入力内容確認】

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  • 郵便番号(半角数字)

    -

  • 都道府県(例:兵庫県)

  • 市区町村(例:神戸市中央区)

  • 町域・番地(例:港島南町2丁目2番)

  • マンション名・部屋番号など

  • 電話番号(例0120-393-011)(半角数字)

    - -


「個人情報の取り扱い規程」

KOBEもの忘れネットワーク(以下、「本会」という。)は、収集した個人情報を以下の通り取り扱いいたします。

1.情報セキュリティ責任者
 KOBEもの忘れネットワークで収集した個人情報については、地方独立行政法人神戸市民病院機構の情報セキュリティポリシーに従い、適正な取り扱いおよび保護に努めます。
  [情報セキュリティ責任者]
  地方独立行政法人神戸市民病院機構
神戸市立医療センター中央市民病院
  病院長
  電話番号:078-302-4321(代表)

2.個人情報の利用目的について
 個人情報は、次の目的以外には利用しません。
 本会では、以下の目的の達成に必要な範囲で個人情報を収集し、利用いたします。
 (1)実施される治験や講演会等についてご案内するため。
 (2)治験等への参加条件逸脱を防止するため。(KOBEもの忘れネットワーク登録
医療機関、登録者のかかりつけ医等と情報を共有いたします。)
 (3)治験等への重複参加を防止するため。(外部の「医学ボランティア管理システム」に照合を求めたり、参加状況等を記録したりする場合もあります。)
 (4)治験等の実施医療機関関係者、関係当局より開示の求めがあった場合。

3.個人情報の第三者への開示
 以下の場合を除き、本会は個人情報の所有者ご本人の同意を得ずに、第三者への個人情報の開示を行なうことはありません。
 (1)法令の規定により開示が要求された場合。
 (2)人の生命、健康、財産などの重大な利益を保護するために必要な場合。

4.個人情報の管理
 収集した個人情報は、本会のデータベース等に保管され、第三者が本会保有の個人情報に不当に触れることがないよう、個人情報へのアクセスの管理、個人情報の持出し手段の制限、外部からの個人情報への不正なアクセスの防止のための措置、個人情報の漏えい、減失またはき損の防止、それらのために必要かつ適切な措置を講じます。また、保有する必要がなくなったと本会が判断した時点で、個人情報を削除・破棄いたします。
                           (2017年11月1日 制定)


個人情報取り扱いに同意して送信する。
※同意にチェックをお願いします。


【上記内容を確認後送信ボタンを押してください】

登録

KOBEもの忘れネットワークでは、
「認知症」に関する臨床試験や治験に
ご協力いただける方の登録を受け付けています。

次の項目のうち、いずれかひとつでも該当する方のご登録をお待ちしています。

  • 認知症の臨床試験や治験に参加協力することを検討しても良い。
  • ご本人またはご家族の「もの忘れ」がここ最近多くなってきたように思う。
  • ご本人またはご家族が「軽度の認知障害」または「認知症」と診断された。
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お申し込みやお問合せはお電話でも受け付けています。お気軽にお問合せください。

0120-393-011

(受付時間 土日祝日除く 9:00~18:00)

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